○紹介患者診療予約

○セカンドオピニオン

○検査予約（PET／CT・核医学検査、CT、MRI）　

　　

紹介患者診療予約

当センターでは各診療科と調整のうえ、診療予約の受付けを行っております。
お申し込みの際は「島根大学医学部附属病院紹介患者予約申込書（FAX）」をご利用のうえFAXにて送信願います。

ＦＡＸによる診療予約申し込み・・予約日の前日まで申し込みが可能です。

診療案内「診療科・部門・センターのご案内」（医療機関向け）→/hospital/shinryo_bumon_center/（附属病院サイトのページへ移動します。）

外来担当医一覧→/hospital/tantoui/（附属病院サイトのページへ移動します。）

ＦAXによる紹介患者診療予約の流れ

FAX番号
　0853-20-2063　（地域医療連携センター）
予約受付時間
　平日　8:30～19:00
　（19時以降については翌診療日になります）
予約申込書
　紹介患者予約申込書（エクセル版）
　紹介患者予約申込書（PDF版）
　【記載例】紹介患者予約申込書（PDF版）

その他

• 予約枠には制限があり、ご希望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承願います。
• 内容の確認のため、事前に診療情報提供書をＦＡＸで送って頂くようにお願いすることがあります。
• 内容により予約票の返信が後日となる場合がございますので、ご了承願います。
• 「出生前遺伝学検査（ＮＩＰＴ）」の申込については、以下をご覧下さい。
  http://www.shimane-u-obgyn.jp/538.html

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セカンドオピニオン

セカンドオピニオンをご希望の患者さんがいらっしゃる場合には、次のことを説明していただき、FAXにて申し込みください。
なお予約日決定までには、しばらくの時間が必要となりますのでご了承ください。

• 対象者
  　原則患者さん本人ですが、家族の方も可能です。
• 相談内容
  　治療に係るものに限ります。また、医療費・医療訴訟・医療給付等に関わることについては対象外です。
  　なお、セカンドオピニオンの場合は、相談に応じるのみで治療は行いません。
• 相談に必要な資料
  　紹介状、相談に必要な検査データの全てを患者さんにお渡しください。
• 費　用
  　１回当り16,500円（消費税含む。）で自費診療となります。

セカンドオピニオン予約の流れ

FAX番号
　0853-20-2063　（地域医療連携センター）
予約受付時間
　平日　8:30～19:00
　（19時以降については翌診療日になります）
予約申込書
　セカンドオピニオン申込書（エクセル版）
　セカンドオピニオン申込書（PDF版）
同意書
　セカンドオピニオン相談同意書（PDF版）

その他

　申し込みにあたっては診療情報提供書等をＦＡＸでお送りください。
　ご家族の方のみで相談をされる場合には、同意書も事前にＦＡＸでお送りください。

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検査予約　

当センターではＰＥＴ／ＣＴ・核医学検査、ＣＴ（単純）、ＭＲＩ（単純）の受付けを行っております。
お申し込みの際は申込書をご記入のうえＦＡＸにて送信願います。

FAX番号
　0853-20-2063　（地域医療連携センター）
予約受付時間
　平日　8:30～19:00
　（19時以降については翌診療日になります）

予約申込書

• ＰＥＴ／ＣＴ
  　ＰＥＴ／ＣＴ検査は、診療上有用であっても保険適用されない場合があります。また、前処置が不十分なために、検査当日に検査を中止せざるを得ない場合もあります。ＰＥＴ／ＣＴ検査を円滑に実施して頂くために、「ＰＥＴ－ＣＴ検査を依頼される先生方へ」をご参照の上、検査予約をお願い致します。

　　ＰＥＴ／ＣＴ検査を依頼される先生方へ（ＰＤＦ版）←必ずお読みください。

　　ＰＥＴ／ＣＴ検査予約申込書（エクセル版）
　　ＰＥＴ／ＣＴ検査予約申込書（ＰＤＦ版）

　　ＰＥＴ／ＣＴ検査問診票（ＰＤＦ版）
　　　　※事前に問診して頂き、検査当日持参するよう患者さんにご案内ください。　

• ＣＴ・ＭＲＩ
  検査予約申込書（CT・MRI）（エクセル版）
  検査予約申込書（CT・MRI）（PDF版）　

• 核医学検査　
  核医学検査予約申込書（ワード版）
  核医学検査予約申込書（PDF版）

その他

　検査予約は、地域の医療機関からのみ申込みをお受けしております。
　検査日前日までに診療情報提供書をＦＡＸにて送信願います。

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