別記様式１
博士課程履修コース変更願

令和 　　年 　　月 　　日

　　医学系研究科長  　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属専攻　　　　　　
（平成/令和 　　年度入学）
　　　　
氏　　　　 　名                             印

　下記のとおり履修コースの変更を希望しますので、承認くださるようお願いします。

記

在籍する履修コース

希望する履修コース

履修コース変更希望時期　　　　　令和　　　年　　　月から　　

変更理由（具体的に）

                                             研究指導教員　　　　　　　　　　　　　印

備考
　本願は博士課程学生がコースの変更を希望する場合に使用する。