診断書等申込方法について

診断書等の申込みは窓口、又は郵送でできます。電話での申込みは出来ません。
本人と家族以外の方からの申込みには同意書が必要となります。

諸証明申込書により診断書等の申込みをいただきます。生命保険等、所定の用紙がある場合にはお持ちください。出来上った診断書等は原則として郵送とさせていただきます。郵送での申込みの場合は、返信用封筒のご用意をお願いします。窓口で受取ることもできます。

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(連携センター窓口案内図)

窓口での申し込み

【平日 8:30~17:15】
 文書受付(8番窓口)
【平日 17:15~翌日8:30】【休日】
 時間外受付(救命救急センター)

郵送による申し込み

申込みの際には、以下を同封のうえ郵送願います。

  • 所定の用紙(ある場合)
  • 諸証明申込書(もしくは同様の内容が記載されたもの)
  • 返信用封筒

【宛先】
 〒693-8501 島根県出雲市塩冶町89-1
 島根大学医学部附属病院 地域医療連携センター
  ※返信用封筒を同封してください。


取扱いしている文書について

  • 各種診断書・証明書
    生命保険診断書、傷病手当金意見書、年金関係書類、その他診断書・証明書など
  • 公費負担制度等の申請書類
    自立支援医療、小児慢性特定疾病、難病医療費、生活保護、養育医療、労災など
  • 医療等の状況証明書
    医療等の状況、治療用装具明細書

申込書等

必要に応じて下記よりダウンロードしてご利用ください。

諸証明申込書
文書申込書_(郵送).xls[XLS:71.5KB] 文書申込書_(郵送).pdf[PDF:171KB] 文書申込書 (記載例).pdf[PDF:325KB]
医療等の状況申込書
医療等の状況申込書.xls[XLS:33.5KB] 医療等の状況申込書.pdf[PDF:94.1KB] 医療等の状況申込書(記載例).pdf[PDF:175KB]
同意書
同意書(第三者).doc[DOC:25KB] 同意書(第三者).pdf[PDF:83.6KB]

お問い合わせ

診療予約方法について

TEL: 0853-20-2061
FAX: 0853-20-2063
FAX予約時間:8:30〜19:00

診断書等申請方法について

TEL: 0853-20-2061

医療費の相談について

TEL: 0853-20-2193

医療・福祉相談について

● 受診・医療の相談(看護師)
TEL: 0853-20-2620
FAX: 0853-88-3051
● 福祉の相談(医療ソーシャルワーカー)
TEL: 0853-20-2193
FAX: 0853-88-3051

退院後の療養支援について

TEL: 0853-20-2620・2193
FAX: 0853-88-3051

肝疾患の相談について

TEL: 0853-20-2721

事前要望書の手続きについて

TEL: 0853-20-2193

まめネットのご紹介

TEL: 0853-20-2068